PROJETO DE ELABORAÇÃO DE MEIOS PARA A INTEGRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO: CSEB E HU 

1) Justificativa e proposta geral de integração

Este projeto visa primordialmente contribuir para a humanização da assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, considerando este processo sócio-vital como fundamentalmente normal, ainda que sujeito a riscos e desestabilizações passíveis de cuidados.
Neste sentido, apresentamos a seguir a proposta de atenção integral regionalizada à gestação, parto e puerpério para a população residente nas áreas de cobertura do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU) e Centro de Saúde Escola Samuel Barnsley Pessoa (CSEB). A este último, enquanto unidade de atenção primária, cabe a cobertura de uma área necessariamente menor que a da unidade hospitalar. Isto eqüivale a dizer que o HU também oferece assistência ao parto para uma população que fez pré-natal em outras unidades básicas do Butantã (além da população que faz pré-natal no próprio HU: comunidade USP e adolescentes). Portanto, a proposta que se segue, em sua pretensão de integralidade, diz respeito apenas às gestantes que fazem pré-natal no CSEB e o parto no HU, mas este modelo, implantado, avaliado e aperfeiçoado é potencialmente generalizável a outras unidades da região ou mesmo a outros sistemas locais de saúde, realizando-se assim a vocação do CSEB e do HU enquanto unidades de ensino e pesquisa.
Este projeto busca estreitar a integração entre dois serviços de saúde que compartilham a assistência à mesma população na região do Butantã. A integração entre os diversos níveis de atenção é um dos pressupostos para o funcionamento de sistemas locais de saúde. No caso da gestação, parto e puerpério, esta integração é ainda mais fundamental, já que o cuidado a este processo sócio-vital, que para cada mulher é uma experiência única, encontra-se dividido entre instituições, espaços, funcionários e normas diversas. Esta fragmentação da assistência, que já é uma questão no interior de cada instituição, torna-se mais importante ainda quando se tratam de duas instituições que cuidam do mesmo processo em momentos diferentes, cabendo geralmente à mulher usuária o esforço de buscar os caminhos e meios de contato entre o discurso, as propostas e os encaminhamentos de cada serviço e sua experiência cotidiana de gestante ou puérpera.
Esta desintegração traduz-se em sobreposição de agendamentos, desencontro de informações e orientações, dificuldade de avaliação por falta de centralização dos dados e uma sensação de insegurança e desarticulação para a gestante objeto destas ações. Todos estes fatores podem redundar em duplicidade terapêutica, faltas às consultas, iatrogenias e mal-entendidos que prejudicam bastante a qualidade do atendimento fornecido e os resultados pretendidos.
Durante todo este processo sócio-vital, a mulher encontra-se em situação de riscos e exigências aumentadas nos planos biológico, psicológico e social, e os agravos mais comuns à saúde da mãe e do bebê possuem grande vulnerabilidade às ações dos serviços de saúde. Mas, para cumprir estes objetivos e realizar plenamente esta sua potencialidade os serviços devem assumir para si a tarefa de integrar as informações e ações necessárias para isto, monitorando-as e avaliando-as, e buscando práticas capazes de tornar o cuidado com este momento uma experiência agradável e rica, mesmo quando no interior dos serviços de saúde. Não enfrentar esta tarefa significa perder parte da efetividade das ações realizadas, ou mesmo provocar custos ou danos desnecessários à clientela assistida.
O CSEB e o HU-USP já possuem um fluxo assistencial com alguma integração, especialmente no que diz respeito ao puerpério, como se verá a seguir. Esta integração é produto também de um processo de aproximação entre as equipes dos dois serviços que se iniciou em abril de 1997, onde percebemos a necessidade de evitar a sobreposição de agendamento e aperfeiçoar o controle de faltosas com o controle integrado.

A) Assistência à gestação no CSEB

  1. Diagnóstico da gravidez
  2. Início de seguimento pré-natal
  3. Seguimento médico individual (segundo uma estratégia de risco)
  4. Atividades grupais, intercaladas ao seguimento médico individual, abrangendo quatro grandes temas:

- Mudanças no corpo e na vida
- Preparo para a amamentação
- Evitar filhos
- Preparo para o parto

B) Assistência ao parto no HU

  • Pronto atendimento obstétrico: admissão propriamente dita
  • Pré-parto: monitorização do trabalho de parto
  • Parto: enfoque ao parto normal e humanizado

C) Assistência ao puerpério no HU/CSEB

a. Consulta de enfermagem pós alta hospitalar ao binômio mãe-filho:

- Ocorre no ambulatório do HU-USP, de 7 a 10 dias após a alta hospitalar.
- As faltas ocorridas nessa consulta perfazem aproximadamente 20%, ficando o CSEB responsável pela visita domiciliar às puérperas faltosas nesta consulta que fizeram pré-natal nesta instituição.

b. Inscrição do RN na pediatria do CSEB - até 15 dias:

Na inscrição do RN para seguimento de puericultura é checado se a mulher compareceu à consulta de puerpério imediato no HU.

- Se sim, são validadas as informações obtidas nesta consulta.
- Se a consulta ainda está por ocorrer, seu comparecimento é reforçado.
- Se não e menos de 15 dias - atendida no mesmo dia no setor de adultos do CSEB.
- Se não e mais de 15 dias - checado agendamento de puerpério tardio no setor de adultos.

c. Retorno de puerpério tardio no setor de adultos do CSEB:

- ocorre de 4 a 6 semanas após o parto.

A experiência com esta forma de funcionamento tem demonstrado que o acesso e a qualidade da assistência ao parto é a grande questão durante todo o pré-natal. Por isto, pensamos em meios que possibilitem a melhor integração entre pré-natal e assistência ao parto, pré-vendo o parto durante o pré-natal.

 

2) Os meios

O presente projeto visa especificamente a criação de alguns meios que aprofundem a integração das duas estruturas médico-assistenciais, objetivando genericamente incrementar a qualidade da atenção oferecida à nossa população ao longo deste delicado processo sócio-vital. Incide particularmente sobre o momento pré-natal e procura oferecer meios mais adequados para que nossas gestantes lidem com as dificuldades, ansiedades e fantasias ligadas à essa antecipação. Podemos reduzir essa problemática complexa a 3 grandes focos de questões:

  1. "Administrativas": ligadas ao acesso à maternidade.
  2. "Práticas": ligadas aos preparativos do parto e maternidade.
  3. "Afetuais": ligadas às dimensões vivenciais de todo o processo.

A repercussão da desarticulação institucional sobre estes três focos de questões coloca dificuldades adicionais e desnecessárias ao enfrentamento de um processo que já tem suas dificuldades inerentes. São pensados três meios principais para a superação desta desarticulação. Trata-se aqui de alguns "meios comunicacionais" que pretendem estreitar a distância entre os espaços e tempos da gestação e os espaços e tempos do parto. São eles:

A) Impresso (folder) contendo informações relativas à documentação necessária para abertura de matrícula, sinais de parto, sinais de alerta, o que levar para a maternidade, quem leva, dicas, mensagens simpáticas (a sua concepção não deve ser tecnocrática, de um "informativo" frívolo, mas a de um material gráfico esteticamente cuidado, centrado na perspectiva vivencial da gestação, mais para sugestão do que para norma). Acreditamos que este meio, para além de facilitar os fluxos assistenciais - otimizando o desempenho da própria instituição – e, potencialmente, reduzir boa parte das inseguranças que cercam a vivência deste momento particular que é o parto, significa uma forte demonstração de respeito à dignidade e à cidadania dos usuários.
Deverá ser oferecido durante o pré-natal, preferencialmente antes da visita à maternidade.

B) Visitas guiadas à maternidade: primeiro e prévio contato com a maternidade, visa conhecer e concretizar um cenário estranho que é foco de fantasias. Propõe-se o agendamento semanal de grupos de 10 a 15 gestantes, preferencialmente entre 24 e 32 semanas de idade gestacional, para conhecer os espaços físicos (recepção, pré-parto, parto, internação), fluxos, rotinas e normas da maternidade.

C) Vídeos: através do planejamento, será possível a partir de um único conjunto de tomadas estar editando dois produtos com objetivos e grupos-alvo distintos e complementares.

a) com o objetivo de estar trabalhando com as gestantes as dimensões afetuais envolvidas em todo esse processo sócio-vital, adotando um estilo "etnográfico" (aproximadamente 20 a 30 minutos), enfocando alguns momentos-chave preliminarmente repertorizados.

b) com o objetivo de apresentar todo este modelo assistencial integrado CSEB/HU-USP, em estilo "`marketing institucional" (narração em "off", geração de caracteres explicativos, não mais que 10 minutos), editado a partir do mesmo material.

Observações:

. Como "pesquisa" para os vídeos e forma de integrar as equipes foram realizadas duas amostras de vídeos sobre parto humanizado em 29/10 e 05/11, compreendendo os seguintes temas:

+ O parto como um evento fisiológico e cultural

  • Parir e nascer – Áustria
  • Parto domiciliar – Holanda
  • Parto humanizado – Japão

+ A experiência brasileira: o parto humanizado na agenda cultural

  • Questão dos paradigmas
  • De volta às raízes – Goiás
  • Ambulatório Monte Azul – São Paulo

. Como alternativa ao segundo vídeo proposto, considera-se ainda a possibilidade da edição de um CD-ROM "institucional", sintetizando com recursos multimídia todo este trabalho de integração assistencial. Prevê-se, para isso, a utilização de softwares como o ToolBook® ou o Director®.